究竟什么才算是“正常人”？精神疾病该如何定义

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来源：利维坦

　　利维坦按：正所谓世间万物有利亦有弊，有些遗传疾病在带给人们痛苦的同时，也会让他们在某些方面获益。比如，导致胰腺囊肿性纤维化的基因变异可以预防霍乱，而形成镰状细胞的变异也可以使机体对疟疾免疫。早在十几年前，有遗传学家进行的研究表明，人类精神分裂症致病基因很可能赋予携带者某些优势，从而受到自然选择的青睐，并在人类中长期存在下来。但这种优势究竟是什么，还没有定论。也有人认为，精神分裂可能是由于大脑皮层区域特有的基因表达改变而引起的。

　

　　本文作者自陈有过“惊恐发作”的经历，而这恰恰也促使他反思了某些精神病遗传学以及所谓“正常”的现状。一些精神疾病是否可以视作进化过程中的某种基因表达？在思考基因科学是否可以消除精神疾病这个问题前，我们是否也该花些心力先去考虑研究一些新的精神疾病的疗法？

　　文/Jim Kozubek

　　译/乔琦

　　校对/斩光

　　

　　本文基于创作共同协议（BY-NC），由乔琦在利维坦发布

图源：Dr Elizabeth Woodcock

　　今年冬天，我在沃尔玛商场购物时，突然出现了精神失常的状况。当时，我感受到了精神处在崩溃边缘，那是一种突如其来的人格解体的感觉，并且觉得世界末日迫在眉睫，因而十分恐惧。陡升的肾上腺素警告我，我越是想要控制自己，正在失去自我意识和处于重大危险中的恐惧感就会越尖锐。周围的人们仍在继续购物。一位女士正在往她的购物车里扔牙膏。而我正在迅速丢失基础性记忆，甚至记不得我自己是谁，连几秒钟之前发生的事儿都记不住。

　　这种体验通常叫作“惊恐发作”（panic attack，即惊恐障碍，体现在反复出现的显著心悸、出汗、震颤等自主神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感）。当时，我真的觉得就要失去意识了，甚至是失去生命，幸好这只持续了不到15分钟。我第一次注意到这种急性事件是在20岁左右的时候。那个时候，为了缓解这种症状，我大量饮酒，并且总是在牛仔裤口袋里揣上一袋蘑菇，可这并不管用。我开始变得内向起来。有那么一段时间，我被迫服用了一些药物，其中包括强效抗精神病药再普乐。在服用甲状腺功能替代药物几年后，我才重新找回了健康的感觉。20年来，我既没有看过精神病医生，也没有接受相关治疗，更没有服用非法药物。

图源：Metro

　　第二阶段会是怎样？举个例子，如果你不知道自己何时会陷入恐慌状态或是急性精神错乱，你也许会选择尽可能避免参与社交，而这就可能引发过度的内疚感，甚至是轻微的抑郁。去年，我无视了在波士顿公共广播新闻台上直播的一档汤姆·阿什布鲁克（Tom Ashbrook）主持的电台脱口秀节目On Point的邀请。我一度因此感到惶恐不安，就好像我这么做让我的出版商，剑桥大学出版社失望了一样。然而，事实上无论是出版商还是阿什布鲁克的团队都没有上纲上线——我也因此得以解脱，摆脱了这件事给我造成的不良影响。社交反馈的良性循环确实能让情况有所改善，其机制与“低情感表达”这一概念相关——其他人认为这类事件只是偶然发生的，抑或是认为没什么值得大惊小怪的。

图源：Science Alert

　　一年前，我为《波士顿环球报》（Boston Globe）撰写了一篇题为《修复基因并不能拯救人类》的文章，文中深入批评了精神病遗传学的现状。因为我拥有遗传学硕士学位，也曾发表过几篇精神分裂症和躁郁症方面的技术性论文，所以我觉得我写下这么一篇文章，起码还是有点底气的。这篇文章也确实激起了许多反馈。由于现在有许多人认为我反科学或者认为我反对生物科技，我觉得有必要费些笔墨澄清我的立场。

　　第一点，大部分与精神状况有关的遗传变异都影响甚微，通常这些遗传变异只会增加不到1%患上相应精神疾病的风险。许多这类遗传变异都是多向性的，这意味着它们对其他遗传变异都有不同的增强或是抵消作用，也意味着它们对不同种类的细胞产生的作用都不尽相同。如果有害的基因突变确实有助于“平衡选择”的话，它们也将留存下来，因为它们增加了基因多样性。就广义的遗传可能性而言，遗传会影响到内表型——潜在的心理趋势或特质——但世间万物有利亦有弊。

　　惊恐障碍患者常常对自身更为敏感，这就是说，他们对自己的心脏跳动（想想埃德加·爱伦·坡）、血液流动或者思想崩溃有着清醒的认识；实际上，他们总是怀有高度的自我意识。作家安德鲁·所罗门（Andrew Solomon）在《忧郁》（The Noonday Demon）一书中描述了一个理论：抑郁的人常常比正常人对现实更加敏感。

　　根据阿诺德·路德维希（Arnold Ludwig）在20世纪90年代的一项研究，那些对人生无常十分敏感的著名诗人和小说家，更有可能患上躁郁症或抑郁症。奥利维娅·莱恩（Olivia Laing）在《回声泉之旅》（The Trip to Echo Spring）一书中讲述了5位作家的故事，其中包括田纳西·威廉斯（Tennessee Williams）。书中写道，威廉斯年轻的时候在巴黎大街上突然对他所说的“思考过程”感到害怕，并且“发了一小阵疯”。他称这段经历为“我早年遭遇的一场最可怕、最接近精神失常的危机”。我说这事儿的目的不是为了通过和文学艺术的联系，抬高精神疾病的价值——我永远都不会这么做——我想说的是，对人生存在感的原始体验是一种失控状态，而非默认的可控。

田纳西·威廉斯（1911-1983）：20世纪美国最重要的剧作家之一。他于1948年及1955年分别以他的《欲望号街车》（A Streetcar Named Desire）及《热铁皮屋顶上的猫》（Cat on A Hot Tim Roof）赢得普利策戏剧奖。图源：Wall Street Journal

　　各类研究表明，基因突变会给我们带来一定程度的风险，或是让我们变得更加敏感，或是改变我们的注意力水平，其具体效果要视遗传背景而定。某种基因变异可以让GMOT基因减产四分之三，这种基因可以生产出一种能够分解额叶前部皮层内多巴胺的酶。因此，这种变异会导致多巴胺数量增加。这可以增强注意力，但也会让人变得更加神经质或是更惶恐不安。这类好坏参半的基因突变让我相信，在未来几千年的时间内，自闭症和其他精神疾病仍旧会和我们相伴。

　　然而，我们还是常常听到资金募集者发表诸如有望“治愈”自闭症这样的言论。如今，公众普遍接受了我们可以改善人类本性的积极新自由主义观点。但是，这类精神疾病可能只是人类面对生存现实的另一种方法。

　　在医学上，“正常”这个概念的历史相当复杂。19世纪，法国生理学家克劳德·伯尔纳（Claude Bernard）记述道，自己曾试图确定偏离人群标准的统计性差异，以期鉴别出疾病的起因。

　　大约在我写作本文的同时，乔纳森·肖（Jonathan Sholl）在Aeon网站上刚发表的一篇文章中写道，阿道夫·凯特勒（Adolphe Quetelet）“将统计学应用到人体上，希望能在人与人之间的巨大个体差异中，发掘一系列有共性的‘特征型’。由于统计工具可以照顾到所有个体差异，所以似乎平均数可以解释一切：身高、体重、血压、心率、出生率以及死亡率等，都可以用一条舒服的曲线，甚至是正态分布曲线表现出来。”

图源：The Writing Cat

　　例如，凯特勒发明了颇具争议的身体质量指数（BMI）。肖认为，这就是一个平均水平演变成了理想状态的例子。“平均水平代表着整个人类的真实情况，但如果以此作为参照的话，个体数据就是错误的同义词。”将全人类统计数据的平均水平设置为标准的做法是很值得商榷的。举个例子，我的胆红素水平偏高——胆红素是一种可以分解血红素的化合物，是红细胞的一种产物。从统计学角度上讲，我的胆红素水平已经高到足以损害健康了，但我家里的其他人也有这么高的胆红素水平，却还没有出现任何负面效果。

　　肖还写道，法国哲学家乔治·冈圭朗（Georges Canguilhem）在《正常与病理》（Le normal et le Pathologique）杂志的一篇文章中（1943），“挑战了‘正常’这一概念的现状，认为它与进化生物学对变异的观点不符。他提倡用‘标准’一词来描述各项指标，从身体内部的荷尔蒙调节到膳食结构的改变。他这么做是为了提醒人们，无论个体的行为或身体指标有多么罕见或者与众不同，只要他能在某种环境条件下确保生存下去，那么他依然能被视作正常人。”

　　1978年，捷克哲学家Ji?í Vácha对“正常”这一概念作了区分：当人群样本用典型正态分布曲线表现出来时，它可以代表“频繁出现”（众数），也可以代表“平均”（平均数）。此外，它同样可以代表“完备”，没有缺点、缺陷；从感到身体健康或者精神矍铄的角度上说，它也可以代表“最佳状态”。肖写道，正常的含义常常“在这些不同的直接意义或间接意义中变化，从正统的、标准的到人们期待的、正面的都有”，并且“正常”的含义“影响深远，当它被这个世界赋予了特权地位的时候，更是如此”。

　　风险投资对那些想要开发市场新药的科学家有着极为巨大的影响。比如，麻省理工学院布罗德研究所斯坦利精神病学研究中心就接受了泰德·斯坦利（Ted Stanley）及其家族6亿5千万美元的捐赠，作为启动资金。现在看来，他们的努力方向主要是作出相关的科学成果并将精神障碍治疗市场化。

　　然而，人们普遍已经了解：诸如慢性刺激及生理压力这样的社会经济效应是导致精神障碍的主要因素。科学研究所能给出的生理学原因却仍寥寥无几，所能甄别出的、对患上精神疾病风险影响比较明显的基因变异也依然不多。一个例子是，若我们将目光投向人体生物学的非稳态特征，而不是稳态特征，就能得到更有意思的洞见。比如，血压基础水平就有可能随着社会角色的需要而发生改变，因此贫困的人或是持续受到经济、社会重压的人，可能会生活在一种慢性刺激的状态中，他们的血压基础水平可能会因此变高。

图源：redOrbit

　　另一个重要概念是“倒U型”理论，该理论说的是，压力的增加往往会和创造力相关，并能促使你拿出最好的表现。不过，如果这种过重的压力转为长期、慢性的话，你的生产力水平就会突然产生一个巨大的滑坡。这表明，社会经济效应对健康、心理，甚至是死亡率都有相当重要的影响。对基因平衡及非稳态效应的识别表明，人体生物学的存在是建立在动态连续平衡的基础之上的，这挑战了医学固有的标准化思想。在演化过程中，没有什么是免费而来的。

　　基因科学也许有助于我们更精细地深入了解精神病的遗传机理，但它绝不可能彻底消除精神病，甚至很可能无法为我们带来更有效的新一代精神病治疗药物。如果科学家能在精神病学上有所进展的话，目前我们完全没有理由相信这会是什么重大突破，只能是一些小步前进。这些年来，精神病学上出现的最大成果就是克他命，也就是众所周知的街头毒品特效K粉。克他命能够稳定结构性突触连接，而不是修正大脑中的化学失衡。

　　如果没有什么特别明显的遗传因素或者生理学因素的话，花在研发新药上的钱所能收到的效果，很可能和花在开发精神疗法及其他一些形式的社会、经济支持上的效果差不多——然而，我们现在还没有后者这样的商业模式。

图源：Angie Wang

　　因此，由于我认同从人性角度出发多元化溯源精神病效应，且支持多元化神经系统的概念，我反对投资者企图使用工程手段摆脱精神紊乱及心理绝望。

　　冈圭朗对“正常”状态的解释是如此引人瞩目，以至于它成为了下述这种想法的基础：精神疾病并非对“标准”的偏离，而是一种属性的表达。这种属性有助于人类变异及保持整体上的稳定，因而也是正常的。自闭症、精神分裂、压抑和恐惧，从上古时期开始就和人类相伴，并将在未来的成千上万年里继续萦绕在我们身边——如果那些能够影响这些状况的微妙基因变异的确有些演化用途的话。那些在心理层面上生活在社会边缘的人向社会标准的特权地位提出了挑战，并将人类本性中具有偶然性特征的真相曝光了。精神疾病没有它所定义的那样偏离人性，至少到目前为止，这千真万确。